急性心肌梗塞突破性治療趨勢，掌握黃金急救期是關鍵！－黃尚銘/高立/A與A+

心臟病在國人十大死因中名列第三位，嚴重程度和影響所及不言而喻。且急性心肌梗塞是冠心症中最嚴重的疾病，其主要肇因即是動脈粥狀栓塞。動脈粥狀栓塞的典型惡化過程，肇始於脂肪沈積物破裂而對動脈壁造成傷害，自此展開連鎖反應，血小板聚集在受傷之處，形成血液凝塊，阻塞動脈而對器官造成傷害。

美國德州Baylor醫學院,Ben Taub綜合醫院心臟科主任Dr. Nasser M. Lakkis八月底應中華民國心臟學會邀請來台參與年會講座，並於年會中分享今年三月份美國心臟病醫學會（ACC）上發表的COMMIT和CLARITY二個在急性心肌梗塞治療上有重要突破的臨床研究結果，這使得Clopidogrel（Plavix）再度成為大眾矚目的焦點。

會後Dr. Lakkis與台大醫院心臟內科高憲立醫師及高雄長庚紀念醫院心臟內科謝元凱醫師，針對目前國內外醫療院所對於急性心肌梗塞病患的急救治療模式進行深度對談，Dr. Lakkis亦將COMMIT和CLARITY二個臨床研究結果作分享。

台灣究竟有多少心肌梗塞的病患呢？高憲立醫師表示，由於國內對於死亡通報系統很模糊，有些病人猝死家中，死亡診斷書只以心肺衰竭載明，因此，官方統計亦很難確切掌握因急性心肌梗塞而死亡的人數。但以台大醫院門診經驗估算，一年大約有1500個做冠脈動脈介入性治療的案例，其中有將近100人是心肌梗塞的患者，若依比例推算，每年約有三到四千名心肌梗塞患者；隨著國人平均壽命的增加及飲食營養的改善，心臟病患有增加的趨勢，但年齡層也在下降。曾有一個18歲、沒有家族病史的五專男生，打籃球打到一半心肌梗塞，造成他動脈硬化的因子就是抽煙。另外一名26歲女生，身材非常苗條，但本身抽煙，家族膽固醇也都過高，這是典型心肌梗塞的高危險族群。

謝元凱醫師則提到，高雄長庚醫院一年大概有超過200例的病人接受緊急心導管的處理。心肌梗塞的急救黃金時間的掌握為首要，很多病患及家屬對於疾病的緊急性瞭解不夠，甚至有病人早上心肌梗塞發作，直到晚上才去醫院，因為要聯繫家屬、甚至要準備好臉盆、棉被等住院物品才到醫院，這與國外通常一兩個小時內即可到院的時間相較起來，著實多花了許多時間。急性心肌梗塞的急救治療主要是搶救心肌，不要因血管阻塞無法獲得氧氣而壞死，因此醫師們掛在嘴邊的一句話是：Time Is Muscle！在執行心導管手術時，平均十六分鐘即可把氣球撐開，時間的拖延都耗在家屬無法即時將病患送至醫院的關鍵點上。

因此，政府應該多為民眾進行衛教，以把握治療的黃金時間。心肌梗塞發生之初在住院期間的死亡率約10％以上，除了死亡的問題之外，病人在日後的心肌功能可能因急救時間較晚，而造成心臟衰竭或心律不整的副作用。台大高憲立醫師表示，醫師在第一線處理急性心肌梗塞的治療程序時，會以下列方式進行診斷：

　一、檢視病人的症狀，是否有很典型激烈的心絞痛、會覺得胸口悶、
　　　左胸悶及喘不過氣的感覺；且疼痛往往會伴隨下顎部的酸麻感、
　　　左手臂內側的酸麻感，為典型的心絞痛，時間會大於三十分鐘。

　二、合併冒冷汗、噁心、第一時間昏倒及暈眩等症狀，緊接著最重要
　　　的是心電圖檢驗及血液檢查。對此，謝元凱醫師也指出，急性心
　　　肌梗塞的急救不論在國內外都講求制式化，急救的一分一秒都非
　　　常重要。

而影響心肌梗塞的兩個治療重點，第一個是年齡，第二個是左心室功能。因此，什麼時候把血管打通是急救的關鍵點，一般來說血管打通有兩種處理方式，一種是利用血栓溶解劑藥物，將血塊溶解，第二種是急性心導管，利用氣球、支架將堵塞的血管打通。以台大醫院與高雄長庚醫院為例，在處理急性心肌梗塞時，多會優先以心導管的方式處理。

台大高憲立醫師表示，不過萬一家屬在第一時間不能決定是否要進行心導管的手術，就會先幫病人用血栓溶解藥，先進行治療。謝元凱醫師也表示，發生心肌休克的人有85％都去世，如果可以成功打開血管的話，死亡率可以降低到40～45％。此外，病人若接受心導管，可以很早出院回到工作崗位，平均出院天數為三到四天。不過出院前的衛教是十分重要的，因為有許多南部病患都會認為好了就等於沒事，而忽略了回診追蹤的重要性。

Dr. Lakkis在二位國內醫師的臨床經驗分享後，與大家分享了COMMIT和CLARITY的臨床研究結果，證實在急性心肌梗塞發病後立即施予Clopidogrel，可以維持冠狀動脈的暢通，使心臟灌流量獲得改善，大幅降低了危險性與致死率。針對心肌梗塞的治療方式，Dr. Lakkis說，從CLARITY的研究結果可以發現，Clopidogrel 加上標準療法（包括纖維蛋白溶解藥物和阿斯匹靈），可使急性心肌梗塞病患在住院一週內發生其他動脈栓塞以及心臟病再發作或死亡的機率再降低36％，另外，缺血性臨床事件再發生或需再緊急做介入性治療的比例也降低了20％，此兩項臨床研究的發現，對於急性心肌梗塞而言是重大的突破，對患者而言也是一大福音。

另外，COMMIT的臨床研究證實除了進行阿斯匹靈等藥物的標準治療外，以Clopidogrel治療心肌梗塞病患，使得死亡相對危險性降低7％，同時也使得相同病患族群的心肌梗塞復發、中風或死亡之合併相對危險性降低9％。目前美國的心臟醫學治療已相信，阿斯匹靈結合類似Clopidogrel的藥物治療，是優於單獨使用阿斯匹靈的，若以Clopidogrel的臨床試驗成立而言，或許Clopidogrel更適合作為急性心肌梗塞時最初的治療用藥，多項實驗都證實Clopidogrel對於栓塞病患具有初期及長期的保護效果，或許在台灣的健保給付上有所限制，但以治療與急救的立場而言，醫療品質也是價值衡量的標準。

謝元凱及高憲立醫師同時表示，台灣心導管手術雖已日趨普及，但心肌梗塞常發生的時間是在深夜或清晨，且並非每一家醫院都提供24小時緊急心導管治療，即使是醫學中心也不一定有。Dr. Lakkies分享的COMMIT 和CLARITY研究已證實Clopidogrel被用作急救治療的有效性，在台灣在現有醫療的體系下，若心臟科醫師及急診室醫師對於心肌梗塞的治療能夠達成共識，當患者被送進急診室、在等待血液檢查及心電圖報告的同時施以Clopidogrel，對醫師在進行後續介入性治療時會有加分的效果，對患者來說也是一大福音。

今年九月份在歐洲舉行的心臟科醫學會也同時發表了兩份與CLARITY研究相關的研究報告，第一個是 CLARITY-PCI，篩選CLARITY的病人群當中，將1800多個曾進行介入性治療(PCI)之病例做再分析得到，進行PCI前先使用Clopidogrel，對於治療效益幫助更大；另一個CLARITY-Ambulance，有200多個病例在送醫的救護車上即服用Clopidogrel，兩者皆證實對於後續急救治療有顯著良好的成效。

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